CORAIL DIVING CLUB
FORMULAIRE INSCRIPTION

Renseignements personnels
Nom : ……………………………	Prénom : ………………...	Sexe : …….
Rue et n° : ……………………….	Bte : …...	CP : …….	Localité : …………………….
Tél. Privé : …../……………. Bureau : …../……………Ext : ……GSM :…../……………
Fax :…/………………Email : …………………………………Profession :………………
Date de naissance : …../…../….. Lieu :…………………Nationalité :……….

Renseignements brevets	Section : Adultes (*)  -  Enfants (8 à 14 ans) (*)
N° FEBRAS : ……….	1ère appartenance (*) - 2e appartenance (*)
Brevets enfants	Date passage	Brevets adultes	Date passage	
Dauphin	…./…./….	Plongeur*	…./…./….	
Bronze :	…./…./….	Plongeur**	…./…./….	
Argent	…./…./….	Plongeur***	…./…./….	
Or :	…./…./….	Plongeur****	…./…./….	
	…./…./….	Moniteur*	…./…./….	
Qualifications :	Moniteur**	…./…./….	
Bateau 1	…./…./….	Moniteur***	…./…./….	
Bateau 2	…./…./….	Qualifications	
Archéologie	…./…./….	Secouriste plongeur	…./…./….	
Photographe	…./…./….	Dernier recyclage	…./…./….	
Palanquée	…./…./….	Plongeur nitrox	…./…./….	
Enfant secouriste	…./…./….	Plongeur nitrox C	…./…./….	
Biologiste	…./…./….	Moniteur nitrox	…./…./….	
Moniteur enfant	…./…./….	Moniteur nitrox C	…./…./….	
Mon enfant Confir	…./…./….	Spéléo	…./…./….	
	…./…./….		…./…./….	
Renseignements médicaux
Date dernière visite	…./…./….	
EEG : …./…./….	ECG : …./…./….	
Je paie la somme de ……………€ 	- au comptant (*)
	- par chèque(*)
- par virement (*) au compte n° 310-0596804-49
	Adresse de la personne à contacter en cas d'accident :
Nom : …………………..Prénom : ……………………..Lien parenté : ……………..
Rue : …………………………….…………. CP : …….. Localité : …………………
Tél. : …../…../…..
Je certifie que les renseignements repris ci-dessus sont exacts et sincères.
Les dispositions des lois du 08/12/1992 et du 11/12/1998 relatives à la protection de la vie privée ont été respectées ; le signataire reconnaît expressément en avoir pris connaissance et avoir accepté,  Oui/Non(*), à l’exception de………………………………………………………………………….

Lu et approuvé,  Date : …../…../…..   et signature : 
(*) Biffer la (les) mention(s) inutile(s)